甲状腺结节：从诊断到免手术治疗

甲状腺结节是指甲状腺内与周围组织不同的肿块。它远比人们想象的普遍：欧洲甲状腺学会 2023 年结节指南指出，随着敏感影像技术的普及，多达 60% 的成年人可被发现存在一个或多个甲状腺结节。

其中绝大多数为良性，不引起任何不适，也无需治疗。多数还是在因其他原因进行检查或影像学检验时偶然发现的。

因此，"我有结节"本身并不构成疾病诊断。真正的问题在于：这个结节的表现是否可疑？是否引起不适？是否扰乱了激素平衡？

血液检查反映甲状腺的功能状态，并不显示是否存在结节。检测 TSH 及必要时的其他激素水平，是为了了解腺体功能是亢进还是减退。

能够显示结节本身的方法是超声。超声评估结节的大小、为实性或囊性、边界、内部微钙化以及血流特征，并依据 ACR TI-RADS 等评分系统归入相应的风险类别。

是否活检，须将该风险类别与结节大小结合判断——并非每个结节都要活检。需要活检时，在超声监视下以细针完成，并通过影像确认针尖位于结节内。结果以称为 Bethesda 系统的统一语言报告。

治疗决策可归为三类。第一类是已证实为恶性、或恶性可能性高的结节，其方案另行制定。

第二类是因体积而引起不适的良性结节：颈部可见隆起、吞咽时的滞涩感、气促或声音改变等。

第三类是分泌过多激素（自主功能性）的结节；此类可引起心悸、体重下降与多汗，治疗目的在于减少激素分泌。

不属于上述三类、且不引起不适、随访中稳定的良性结节，原则上随访观察即可。随访并非拖延，其本身即是一项治疗决策。

手术仍是确立的治疗方式；但影像引导下的免手术方法已成为特定结节的可选方案。其共同原理是：在超声引导下将细针置入结节内，就地毁损目标组织，并保留周围健康的甲状腺组织。

以热能起效的方法包括射频消融、微波消融与激光消融。欧洲甲状腺学会 2020 年指南指出，研究最为充分的是激光与射频，二者可获得同样令人满意的结果；而微波与高强度聚焦超声（HIFU）的证据尚未完全成熟。

对以液性为主的结节，则不用热能而另循他途：先抽吸液体，继而行无水乙醇消融。对混合性结节，可制定两步方案。

这些操作在局部麻醉下进行，无需全身麻醉，患者通常当日即可回家。

不会。此类方法不在皮肤上做切口，仅有针粗细的进针点。因此不会形成手术后那种瘢痕。

颈部难以用衣物遮盖、暴露度高，这一细节对许多患者而言是决策中真实的一环，并非无关紧要。

区别在于：没有切口与手术瘢痕，无需全身麻醉，不必住院；短暂观察后即可恢复日常生活。

在良性结节的治疗中，结节以外的健康组织得以保留，甲状腺激素平衡通常不受影响；全甲状腺切除术后所需的终身激素替代，在这一路径中原则上并不必要。

与此相对，有两点须明确说明。由于未切除组织，无法进行病理检查——因此术前活检不可省略。此外结节不会骤然消失；缩小在数月内循序渐进，残余的小部分组织在数年内可能再度增大。因此规律随访是治疗的一部分。

第一天建议不要按压治疗区域、不要用力按摩，并避免剧烈体力活动。颈部数日内的酸胀、轻度肿胀与瘀斑属预期表现。

如有疼痛，可使用医生建议的止痛药；冷敷亦有帮助。最初几日进食柔软温和的食物，多数患者会更舒适。

若出现发红、迅速加重的肿胀、发热或意外的声音改变，请及时就医。按时复查则是其中最重要的一项。

甲状腺位于十分狭小的空间内，毗邻支配声带的神经、食管与大血管。因此操作的安全性取决于能否在超声下持续显示针尖，以及必要时通过在目标与邻近结构之间注入液体来建立安全边界（水分离技术）。

指南对此还给出了具体数字。2024 年《超声引导甲状腺结节热消融中国指南》要求术者具备三年以上甲状腺超声经验、完成两百例以上超声引导下甲状腺穿刺活检，并能全程持续显示针尖。该标准有时被误引为美国甲状腺学会所提出，其出处实为上述中国指南。

绝大多数结节为良性，不构成严重的健康威胁。小部分可能为恶性；因此需借助超声表现，并在必要时通过活检加以评估。

危险与否的第二个维度是体积：即使是良性结节，若体积较大，也可能压迫气管或食管，或因分泌激素而影响代谢。因此"良性"的结果并不意味着无需随访。

早期评估既可避免不必要的干预，也可避免延误。关键在于讨论结节的特征，而不仅仅是它的存在。

一般不能。对不引起不适的良性结节，首选随访而非药物。为缩小结节而给予甲状腺激素，在今天并非推荐做法。

例外是分泌过多激素的结节；此时抑制激素分泌的药物可作为治疗的一部分，但要获得持久疗效往往仍需转向其他方法。

对恶性结节，或引起压迫的较大结节，药物并非选择；此类情形需考虑手术，或在合适患者中采用影像引导下的操作。